腎海探驪論壇(第8期) 從風論治腎臟病的思路與方法

腎海探驪論壇(8)

從風論治腎的思路與方法

風邪為六淫之首,百病之長,是中醫病因病機學説的重要內容。《黃帝內經》一書中多處論及外風致病,《傷寒雜病論》中也有許多與外風相關的論述。唐宋之後醫家又發“內風”致病之説。近年來,在腎臟病臨牀上有關“伏風”的論述受到諸家重視,從而使風邪致病理論日趨完善。在腎臟病的發生、發展、預後和轉歸中,風邪發揮着極其重要的作用,從風論治已成為中醫治療腎臟病的重要方法。所以本期腎海探驪論壇特邀國內腎病領域的中醫、中西醫結合專家周靜威、孫萬森、郭立中、陳洪宇、劉偉敬和劉玉寧教授就風邪的概念、致病特點、在腎臟病臨牀上所表現的特點和治療方法進行探討。本次論壇由劉玉寧教授主持。

1.風邪之概念

劉玉寧教授認為,風分內外,外風即六淫之風。風為春季主氣,但四時皆可有風,凡能致人生病之風則稱為“風邪”,它是導致外感疾病極其重要的因素。風邪外襲多從皮膚肌表而入,從而產生外風病證。風邪又是導致內傷病證的元兇,《素問·風論》強調:“風中五臟六腑之俞,亦為臟腑之風。”並論述了不同時令之風各以其時傷髒而引起的五臟風,如“以春令甲乙傷於風者為肝風……以冬令壬癸中於邪者為腎風。”似可作為風邪導致內傷病的確證。“內風”即風從內生,是由於臟腑陰陽失調、氣機升降失常、氣血運行逆亂而產生的一種病理狀態。而腎病之“伏風”多由外感、內生之風伏於腎絡,久羈不去,邪正相持,伏而不出,常“因加而發”,故稱伏風。由於風為陽邪,善動不居,儘管腎絡之絡體細小、絡道狹窄迂曲,亦難以在腎絡之中隱匿伏藏。臨牀上風必與凝滯、收引之陰寒之邪相兼,或與水濕、痰飲、瘀血等有形之邪結合方能成為伏風,即《金匱要略心典》所謂:“無形之邪入結於裏,必有所據,水、血、痰、食皆邪藪也。”

劉偉敬教授認為,“風”的產生與體內的“壓力差”、“氣温差”有關,且與腎絡關係密切。因為腎絡細小迂曲,蜿蜒盤旋,內行氣血,一旦人體陰陽失衡,氣血失調,極易於腎絡中產生“壓力差”、“氣温差”,導致風邪內生。而風邪內生主要責之於“虛”和“瘀”,二者都可導致絡脈內形成“壓力差”,從而產生感官上的“風”。腎臟病風邪的產生主要有血瘀生風、氣虛生風、精虧生風、津停生風、氣鬱生風、風伏腎絡、外風擾絡,引動內風等七方面因素。

2.風邪致病之特點

周靜威教授認為,風邪致病的特點主要有二:一是“風為百病之長”,二是“善行而數變”。風為諸病之源,楊上善曰:“百病因風而生,故為長也,以因於風,每為萬病,非唯一途,故風氣以為病長也。”風為六淫之首,六淫之邪大多挾風而至,風在四季中無時不有,故多挾他邪而致病。風為百病之先,李念箋雲:“長者,始也”,風為百病之長,亦為百病之始。風性百變,《內經》雲:“至其變化,乃為他病也,無常方,然致有風氣也”,明確點出風性善變這一特徵。風邪易襲陽位,風性清揚開泄,故風邪為患,多見頭面、肌表及腰背等陽位病變。風性動而不居,經雲:“風勝則動”,凡風勝的疾病,臨牀多見眩暈、震顫、瘙癢、抽搐及尿濁等症。

孫萬森教授根據《素問·風論》中有關風的論述,概括提煉出風邪致病的特點為“主動性”、“多變性”及“領導性”。“主動性”體現在風性善行,易於主動侵犯人體導致疾病;“多變性”體現在風性數變,同為風邪侵入人體,但所致疾病各異,臨牀變化多端;“領導性”體現在“風為百病之長”,六淫傷人,風邪當先,兼夾諸邪為患。風因此“三性”而成為腎臟病的動因。

3.風邪與腎臟病的關係

周靜威教授指出,風邪與腎臟病的關係,可以從外風傷腎、內風動腎、風伏腎絡、內外合風四個方面來認識。外風傷腎,主要體現在水腫一症。水腫作為腎臟病最典型的症狀之一,見於多種腎臟病,常與風邪侵襲有關。風邪導致水腫,一由水因風起,經雲:“水始起也,目窠上微腫,如新卧蠶之狀,其頸脈動,時咳,陰股間寒,足脛腫,腹乃大,其水已成矣”是也;二由風遏水阻,經雲:“風之傷人也……風氣藏於皮膚之間,內不得通,外不得泄”是也;三由風水相搏,外風傷人,肺先受邪,金為水母,母病及子,肺腎同病,而成風水是也。內風動腎,一由風邪內擾,干擾腎水,引動相火,形成腎風;二由風邪擾腎,氣化不利,導致水濕不運;三由風邪內攪,腎失封藏,清濁相混,而成溺濁、尿血。風伏腎絡,一由外風入裏,日久入絡,潛伏於腎;二由腎病日久,絡脈空虛,風邪乘虛侵襲,隱而未發,伏於腎絡;三由久病入絡,腎絡“微型癥瘕”形成,導致絡脈不通,失於濡養,血虛生風。內外合風,總由內風潛伏腎絡日久,再感外風,內外相引,導致病情反覆,終成痾疾。

孫萬森教授認為,臨牀上風邪傷腎多夾他邪,但體質決定着合邪的易感性,如太陽及少陰體質者易感風寒之邪,太陰體質者易感風濕之邪,少陽體質者易感風熱之邪,厥陰體質者易感風濕寒熱之邪。腎病患者多是複雜性體質,感受不同合邪易出現不同的繼發性疾病,如風邪夾濕者易繼髮結締組織病,風邪夾火者易繼發上呼吸道感染,風邪夾火夾濕者易繼發皮膚病變。此外,腎臟病有四大“風證”,第一“證”是泡沫尿。第二“證”是顏面浮腫,甚者頭皮亦腫。第三“證”是蛋白尿,蛋白尿雖然是一個實驗室檢測出的指標,但其產生與機體受風有關。第四“證”是腎病的反覆性。至於風邪入腎的途徑,孫教授提出以下幾條:(1)從皮膚陽絡而入。如腎風有多汗惡風之狀,乃營衞不和,風邪從皮膚而入,引致風水。(2)從太陽經而入。《傷寒雜病論》雲:“風為百病之長,中於項,則下太陽,甚則入腎……”。(3)從各髒絡傳入,風邪內襲,藉由髒絡之聯繫傳變於腎。風邪從各種途徑入腎之後,由於體質的個體差異性及合邪性質的不同,會出現不同的臨牀情況。孫教授將其大致分為風寒腎病、風熱腎病(包含風燥風火)及風濕腎病3個基本類型。風寒腎病多見於太陽體質或少陰體質,風熱腎病(含風燥風火)多見於陽明、少陽體質,風濕腎病多見於太陰體質。

郭立中教授指出,腎炎蛋白尿多由外感風邪誘發或加重,除外風作用外,伏風亦扮演一定角色。腎炎蛋白尿雖未見於古籍,但與《黃帝內經》論及的“腎風”、“風水”等病證極為類似。本病初期多以面部浮腫,尤其眼瞼浮腫為特徵,後期漸及四肢,出現全身浮腫。風性輕揚,易襲陽位,頭為諸陽之會,故外風襲人常侵犯頭面部而成浮腫,這與腎炎蛋白尿初起見頭面部浮腫不謀而合。此外,風邪常貫穿腎炎蛋白尿的始終,即使發展到尿毒症階段,依然可見風動之症,如面肢浮腫、血壓升高、肌膚瘙癢、痙厥抽搐等。

陳洪宇教授以腎風病為切入點,將其病因病機定為風濕擾腎,理由有四:其一,《黃帝內經》三篇涉及腎風病的論述都顯示腎風病具有“水濕腫滿”的徵象,審證求因,則為風濕;其二,《華氏中藏經》、《諸病源候論》、《太平聖惠方》均有腎病與風濕關係的記載;其三,《證治要訣》中直接論及風濕傷腎,“有一身之間,唯面與雙腳浮腫,早起則面甚,晚則腳甚。經雲:面腫為風,腳腫為水,乃風濕所致”;其四,《金匱要略》在“痙濕暍病”和“水氣病”的脈證並治中設防己黃芪湯證,均為“脈浮身重,汗出惡風”,前者稱“風濕”,後者稱“風水”,説明在《金匱要略》中,水與濕具有同一屬性。關於腎風病的臨牀特徵,陳教授認為初期多僅以尿檢異常為臨牀表現,呈現隱匿狀態,在長達幾十年的慢性病程中可出現蛋白尿、血尿的反覆發作及加重,並伴頭暈、浮腫等症狀,呈現活動性病變,致使腎功能逐漸減退,病情日益加重。其病機一為風濕擾腎,封藏失職,精微不固,隨尿而泄,但單純因腎虛封藏失職引起的蛋白尿定量一般不多,通常在0.5~1.0g/24h,血尿多為鏡下血尿;二為肝行腎氣太過,因為“肝主疏泄,腎主封藏。夫肝之疏泄原以濟腎之封藏,故二便之通行、相火之萌動,皆與肝氣有關,方書所以有肝行腎氣之説”,若肝行腎氣太過,亦可出現腎失封藏、精微下泄的病理過程,臨牀上此種情況常以血壓升高與蛋白尿增加並見。臨牀上又以風濕內擾為慢性腎炎尿檢異常的最重要病機,也是慢性腎炎病情進展的主要原因。風濕之邪,可從外感,可自內生。“善行數變”的風邪與“纏綿難愈”的濕邪相合,內擾於至陰、至深的腎臟,不僅加重“腎失封藏”的病機,致使蛋白尿、血尿加重;影響腎主水、司開闔的職能,造成水液瀦留,出現少尿、水腫、納呆嘔惡等;干擾腎絡氣血運行,以致腎絡瘀阻、痰瘀互結、久痹致閉,形成腎內微型癥瘕。此外,在“風濕致腎病”的過程中,可兼見腎虛、絡瘀、內風、內濕,並與風濕病邪互為影響,推波助瀾,促使疾病進展,病程日久更可導致腎勞,使得腎體縮小,腎之氣化功能減退。

劉偉敬教授將腎臟病風邪產生的病理過程歸納為7個方面:(1)血瘀生風:血瘀常貫穿腎臟病始終,尤以糖尿病腎病(DKD)中晚期為多見,血瘀生風會出現身癢、目赤、汗不出的症狀。(2)氣虛生風:早期DKD患者多氣陰兩虛,燥熱內盛,衞外不固,易感風熱之邪,出現氣虛證夾雜風熱表證。(3)精虧生風:腎精虧虛會導致陰不潛陽,營衞失和,絡脈產生一些列變證,從而化生內風。(4)津停生風:腎病綜合徵患者,尤其在膜性腎病初期和DKD病程中,常因外感風寒濕邪,阻遏氣機,導致津液運行障礙,積聚體內,外溢肌膚,漫腫無度,呈現風邪致病的特徵。(5)氣鬱生風:在IgA腎病和狼瘡性腎炎中,多存在因為濕熱內藴或熱毒壅滯,導致氣機鬱阻,火熱動風的情況。(6)風伏腎絡:伏風為伏匿腎絡的一種邪氣,也稱之為“腎風”,多因正虛邪戀、氣機逆亂所生,遇外感、勞累、七情而發。例如微小病變型腎臟病中,患者長期服用激素、免疫抑制劑等具燥熱之性的藥物,易助熱化火,傷及氣陰,導致亢陽化風,伏於腎絡。(7)外風擾絡,引動內風:外風侵襲,由表入裏,由經入絡,引動內風,兩風相煽,因加而發,損傷腎絡。

劉玉寧教授認為,風邪傷腎,無論是外風還是內風,皆具有風邪致病的共同特點。如“傷於風者,上先受之”,故《內經》有“面腫曰風”之説。另外,《諸病源候論》指出:“風邪入於少陰,則尿血,是為風邪擾腎也”,故血尿的發生與風邪相關。風為陽邪,易傷少陰腎絡而化熱成毒,從而損傷絡體,迫血妄行,輕者絡傷血滲,出現變異性或混合性紅細胞尿;重者絡破血溢,血液中的巨噬細胞釋放某些細胞因子,刺激囊壁細胞增殖形成新月體。風主開泄,可導致腎關開闔失常,且風性多動,易影響腎之“靜”藏,臨牀常見蛋白尿、尿頻、多尿、泄瀉。此外,“風動則眩”,而出現眩暈、抽搐等一系列風動之象,多由水濕、痰、瘀所化之內風所致。外感之風除由表入裏外,還可以經五臟腧穴直中臟腑。例如冬令壬癸之時,風邪從腎之俞穴直中腎而發病,此風即為“直中之風”。由於病發於冬令壬癸之時,常挾時令之寒氣。寒為陰邪,易傷腎中陽氣,導致腎關從陰而闔,水濕不能外泄,則出現少尿、水腫等。又他髒在其相關時令受風之後,也可以進一步影響到腎,如肝風、心風、脾風和肺風等久羈不散,亦可累及於腎。直中之腎風多表現風寒證,而它髒傳入之風,肝風則為風温,心風為風熱,脾風為風濕,肺為風燥。但不論是治療直中腎臟之風,還是他髒傳入之風,均要考慮風伏腎絡這一病理特點。

4.從風論治腎臟病的方法

周靜威教授強調從風邪論治腎臟病可從風水相搏、內風擾動、風伏腎絡、內外合風4個方面加以辨治:(1)風水相搏:常見於急性腎炎、慢性腎炎急性發作期,源於外風鼓動,肺氣閉鬱,治當宣肺利水,偏於風熱者以麻杏石甘湯合銀翹散加減,提壺揭蓋以利水消腫。(2)內風擾動:此型患者常伴見頭暈、頭痛、震顫、心悸、失眠、耳鳴、皮膚瘙癢、急躁易怒等症狀,治當以平熄內風為大法,肝風內動者以鎮肝熄風湯加減,血虛風動者以當歸補血湯加減,血瘀風動者可用地龍、殭蠶、土鱉蟲、水蛭等搜風通絡化瘀之品。(3)風伏腎絡:此型患者起病隱匿,常易感外邪而復病,或遇風而發,或遇寒而發,治當以搜風通絡為大法,常用龍藤湯加減。(4)內外合風:長期腎病患者,虛實夾雜,感受外風、引動內風后,常表現為“風水”、“急腎風”、“腎水”等,治療上應從內外合風角度入手,遵循急則治標、緩則治本的原則,先以清宣肺氣之品疏散外風,繼以大劑量生黃芪補虛益損,佐以土茯苓解毒利濕,桃仁、紅花、水蛭、地龍等活血化瘀,三稜、莪術、鱉甲、土鱉蟲等消癥除積。

孫萬森教授將風邪所致的腎臟病分為風寒、風熱、風濕3種類型,治法分為御風、祛風、搜風、剔風、熄風5個層次。御風為第一層次,包括益氣御風法、温陽御風法、養陰御風法、養血御風法等,旨在扶正固表,御風於外,防風於前。祛風為第二層次,包括祛風寒法、祛風熱法和祛風濕法,主要用於風邪為先導所致急性腎病或慢性腎病急性加重的治療。祛風寒藥常用麻黃、桂枝、荊芥、防風等;祛風熱藥常用柴胡、牛蒡、桑葉、蟬衣等;祛風濕藥常用羌活、獨活、秦艽、海風藤等。搜風為第三層次,風邪深入經脈,需搜而除之,多用具有纏繞通達蔓延功用的藤類藥,主要用於慢性腎病中後期的治療。剔風為第四層次,腎病日久,風邪深伏腎絡,須用蟲類藥方能深達病所,入絡搜剔風邪,主要用於難治性腎病及重症腎病的治療,常用水蛭、土鱉蟲、地龍、烏梢蛇等。熄風為第五層次,主要包括鎮肝熄風法、調血熄風法、温陽熄風法等,主要針對內生風邪,在體內傳變引發風動之象,故當熄之。

郭立中教授師主張從祛風、熄風、搜風、治血、御風5個方面治療腎炎蛋白尿。祛風主要用於外感風邪引發腎炎蛋白尿者,治療時必須先表后里,先用荊芥、防風等祛風解表,後以玉屏風散調補善後。熄風主要用於肝陽化風者,症見眩暈、耳鳴、煩躁、不寐等,常以高血壓、血尿、蛋白尿三者並見,治以天麻鈎藤飲加減。對於部分頑固性腎性高血壓,可聯用活血化瘀法,加蟲類藥剔除絡中伏邪,通絡活血,平肝熄風。搜風主要用於風伏腎絡,與痰瘀互結,導致內風肆虐者,治療時既要入絡搜風,又要化痰祛瘀,分消諸邪。在藥物選用上,最宜用偏入肝經,搜風剔邪通絡的蟲類藥,方能直達病所,深搜細剔,地龍、殭蠶、全蠍、蜈蚣等可資選用。治血是因為血瘀是貫穿腎炎病程始終的重要病機,瘀因風成,風因瘀盛,二者膠着,愈演愈烈,治療須活血化瘀與祛風通絡並重,常用川芎、丹蔘、紅花、桃仁等藥活血化瘀,合以地龍、全蠍、殭蠶、蜈蚣等蟲類藥搜風剔絡。御風主要用於恢復期的治療,從風論治首先重視祛除外風,最後重視御風。慢性腎病患者常因元氣不足,衞表不固,易感風邪,導致病情反覆發作,甚至迅速進展。治療首當祛除外風,待外邪驅散、病情穩定後,再投玉屏風散扶正固表,以取標本兼治之效。對於蛋白尿經久不消者,常需健脾益氣與益腎固本法聯用,可用補中益氣湯合水陸二仙丹加減。

陳洪宇教授強調腎風病是由以風濕病邪為主的網絡病因導致,風濕病邪不僅為初始病因,也是導致腎風病情活動和加速進展的增惡因素,因此風濕擾腎證的診治尤為重要,可以加減防己黃芪湯主之。加減防己黃芪湯由漢防己、雷公藤、防風、生黃芪、炒白朮、茯苓、仙靈脾等藥組成,其中防己黃芪湯是治風濕和風水的主方,生黃芪、白朮、防風為《丹溪心法》玉屏風散的組成成分,雷公藤的抗風濕作用已被眾多臨牀和實驗研究所證實。諸藥合用,共啓祛風除濕之功。雷公藤在臨牀使用中主要問題是其毒副反應,只可用於腎風病的風濕證候,並且要有劑量和療程的限制,同時須認真觀察雷公藤對肝酶、血白蛋白、血常規及性腺抑制方面的負面影響。

劉偉敬教授在腎臟病治療上強調審證求因,隨因論治。血瘀生風者,常用土元和水蛭,地龍與殭蠶,蟬蜕與蒺藜等對藥治療。氣虛生風者,採用透熱方,以生黃芪、玄蔘、連翹、牛蒡子四味藥益氣養陰,疏風清熱。精虧生風者,常用熟地填補腎精,佐以桂枝、芍藥等調和營衞,以熄內風。津停生風者,常以桂枝去芍藥湯合麻黃細辛附子湯發越陽氣,通行津液,配伍藤類藥,津布則風祛,效如桴鼓。氣鬱生風者,常用防風、蟬蜕等疏通氣機,祛風透熱,因於肝膽濕熱者合用龍膽瀉肝湯加減,因於熱毒熾盛者合用清營湯,配伍穿山龍、穿心蓮等化毒熄風。風伏腎絡者,採用固本清源、和解伏邪、芳香化濁、驅邪外出的治法,常以柴胡劑合桂枝湯,略佐芳透之品治療。外風擾絡,引動內風者,常見於急性腎小球腎炎,可用麻黃連軺赤小豆湯來疏風解表,清熱利濕,以取內消外透之效。

劉玉寧教授認為,諸位專家就從風論治腎病見仁見智,多有見樹。概而言之,臨牀上從風論治腎病,外來之風可“散”,需要辨其兼挾之邪,不論是風邪由表及裏,還是挾時令之邪直中五臟,皆可治之以散法,其中挾寒者宜辛温發散,挾熱者宜辛涼清散,挾燥者宜辛涼潤散,挾濕者宜芳香宣散,俾風從外入亦當從外而出。內生之風當熄,重在澄源治本,或和其臟腑陰陽,或調其氣機升降,或瀉其肝膽之火,或疏其經絡瘀滯,或化其水濕痰濁。久病風邪入絡可搜,需藉蟲、藤類藥以深入絡道,深搜細剔絡中伏風,輕者選藤類藥,重者用蟲類藥,蟲藤並用,可增強效力。

本期腎海探驪論壇,諸位專家以從風論治腎病為題,圍繞風邪的概念,風邪致病的特點,風邪與腎臟病的關係,從風論治腎臟病的方法等方面暢所欲言,既有古人從風論治腎病的精華傳承,又彰顯了各位專家在臨牀實踐上的發展,為臨牀從風論治腎臟病開拓了新思路,豐富了新方法。

作者:

1.周靜威 北京中醫藥大學腎臟病研究所,北京中醫藥大學東直門醫院腎內科

2.孫萬森 西安交通大學第二附屬醫院中醫科

3.郭立中 南京中醫藥大學中醫內科急難症研究所

4.陳洪宇 杭州市中醫院腎內科

通訊作者:

1.劉玉寧 北京中醫藥大學腎臟病研究所,北京中醫藥大學東直門醫院腎內科

2.方敬愛 山西醫科大學第一醫院腎內科

3.劉偉敬 北京中醫藥大學腎臟病研究所,北京中醫藥大學東直門醫院腎內科,中醫內科學教育部/北京市重點實驗室